尊敬的师生朋友:

     您好！我们正在对我市创建全国文明城市的有关情况进行问卷调查，您的意见对推进我市全国文明城市创建工作具有重要作用。本次调查为无记名调查。您反映的情况和表达的意愿，我们将严格按《统计法》有关规定予以保密。

谢谢您的支持和配合！

    自贡市职业培训学院

                                        二○一五年十一月

第一部分       调查对象基本情况 

1.您的性别

①男     ②女

请选择您的性别

2.您的年龄

①18-24岁 ②25--34岁 ③35--44岁 ④45--54岁 ⑤55--64岁

⑥65岁及以上

请选择您的年龄

3.您的文化程度

①初中及以下      ②高中        ③中专（含技校、高中）    ④大学专科   ⑤大学本科        ⑥硕士研究生及以上

4.您的职业是

①机关事业单位人员    ②企业人员  ③农林牧渔业人员   ④学生

⑤个体经营者   ⑥自由职业者    ⑦无业人员  ⑧离退休人员   

5.家庭常住人口        人，其中：农业户口     人，非农业户口      人。

6.家庭住址所在地：①城镇    ②乡村

第二部分     调查内容

1.您对本市开展中国梦宣传教育效果的评价

①效果很好  ②效果较好  ③效果一般  ④效果较差  ⑤效果很差 ⑥不清楚

2.您对本市宣传普及社会主义核心价值观效果的评价

①效果很好  ②效果较好   ③效果一般  ④效果较差  ⑤效果很差  ⑥不清楚

3.您对本市家庭、家教、家风建设方面的评价

①家庭很和睦，家教、家风良好          ②家庭比较和睦，家教、家风比较好 ③家庭和睦，家教、家风一般            ④存在家庭矛盾，家教、家风不太好⑤家庭矛盾大，家教、家风较差          ⑥不清楚

4.您对本市道德模范、最美人物、时代楷模、身边好人等先进典型学习宣传的评价

①宣传力度很大 ，影响很好         ②宣传力度较大，影响较好            ③宣传力度一般，影响一般          ④宣传力度较弱，没什么影响          ⑤宣传不到位，未发挥应有的作用    ⑥不清楚

5.您是否参加志愿服务活动

①经常参加  ②偶尔参加  ③从不参加

6.您身边的志愿服务活动氛围是否浓厚

①非常浓厚  ②比较浓厚    ③一般   ④不浓厚   ⑤一点没有

7.您对本市刊播公益广告的评价

①经常刊播，效果很好   ②偶尔刊播，效果一般     ③从不刊播

8.您对本市政务行为规范的评价

①非常规范  ②比较规范  ③一般  ④不太规范  ⑤很不规范

9.您对本市尊法、学法、守法、用法情况的评价

①非常满意  ②比较满意  ③一般  ④不太满意  ⑤很不满意

10.您是否参加过本市组织的法治宣传教育活动

①经常参加  ②偶尔参加  ③从不参加

11.您对本市诚信建设的评价

①非常满意  ②比较满意  ③一般  ④不太满意  ⑤很不满意  ⑥不清楚

12.您在本市生活中是否经常接触到虚假违法广告

①经常接触到  ②偶尔接触到  ③从未接触到

13.您对本市窗口单位服务质量的评价

①非常满意  ②比较满意  ③一般  ④不太满意  ⑤很不满意   

14.您对本市行政执法监管部门工作的评价

①非常满意  ②比较满意  ③一般  ④不太满意  ⑤很不满意

15.您对本市义务教育的满意度

①非常满意  ②比较满意  ③一般  ④不太满意  ⑤很不满意

16.您对本市民风和道德素质的评价

①很好  ②较好  ③一般劲  ④较差    ⑤很差

17.您对本市开展公益活动的评价

①非常满意  ②比较满意  ③一般  ④不太满意  ⑤很不满意

18.您对社区日常服务管理的评价

①非常满意  ②比较满意  ③一般  ④不太满意  ⑤很不满意

19.您对社区邻里守望相助、社会道德风尚的评价

①社区社会道德风尚很好，邻里关系非常和睦，有困难时相互主动帮助  

②社区社会道德风尚较好，邻里关系比较和睦，有求时也相互帮助

③社区社会道德风尚一般，邻里关系一般，有紧急情况或重大困难才施以援手

④社区社会道德风尚较差，邻里关系较差，谈不上守望相助

⑤社区社会道德风尚很差，邻里关系很差，经常发生纠纷

20.您对自身安全感的评价

①很安全   ②比较安全  ③一般   ④不安全    ⑤很不安全

21.您对本市打击“黄赌毒”的评价

①打击力度大,成效显著    ②打击力度较大,有一定成效   ③打击力度较弱,没什么效果

22.您是否参加过环境保护、生态文明主题活动

①参加过     ②未参加过

23.您是否参与过本市组织开展的精神文明创建活动

①参加过     ②未参加过

24.您是否支持本市参评全国文明城市

①支持      ②不支持

25.您对本市开展文明城市创建活动的满意程度

①非常满意  ②比较满意  ③一般  ④不太满意  ⑤很不满意